继发性二尖瓣返流（SMR）在心力衰竭（HF）患者中十分常见，其表型特征包括不同严重程度的二尖瓣返流（MR）、左心室（LV）的功能障碍和扩张，以及生活质量的下降。MR严重程度的增加，如中度和重度SMR，与不良预后相关，包括生活质量的降低、LV重塑和较高的心力衰竭住院（HFHs）风险。目前，关于中度SMR患者接受M-TEER治疗结果的数据有限，并且许多现有研究尚未在当代M-TEER治疗的背景下进行。
近期发表在JACC：Heartfailure杂志上的一项研究旨在评估雅培MitraClip系统治疗来自EXPANDed研究项目的中度SMR患者的安全性及有效性。
研究方法：
研究设计：EXPANDed数据集结合了EXPAND（一项评估新一代MitraClip设备性能和安全性的当代前瞻性研究；NCT03502811）和EXPANDG4（一项评估MitraClipG4系统安全性和性能的上市后研究；NCT04177394）的数据。旨在评估第三代（EXPAND中的MitraClipNTR/XTR系统；1041名受试者）和第四代（EXPANDG4中的MitraClipG4系统；1164名受试者）MitraClip系统的安全性和有效性。
2018年至2022年，在美国、欧洲、加拿大、以色列、沙特阿拉伯和日本的91个中心共纳入了2205名有症状的原发性二尖瓣反流（PMR）或SMR患者。受试者根据相关研究协议被招募，并接受商业治疗，受试者的选择基于现场报告的MR严重程度和心脏团队的评估。所有受试者均具有现场评估的使用M-TEER治疗重度MR的适应症。未对最佳GDMT进行独立审查。收集了基线、出院时、MitraClip手术后30天和1年的临床数据。经胸和经食管超声心动图由独立的超声心动图核心实验室（ECL）进行回顾性评估。
分析人群：二尖瓣返流的定量评估依据美国超声心动图学会分级系统，其中2+为中度、3+为中至重度和4+为重度。在EXPANDed研究中，纳入有SMR病因评估和基线可评估MR等级的受试者；排除了PMR或混合病因的受试者。将SMR受试者分为两组：1）中度SMR：基线MR等级为中度（2+）的受试者；2）重度SMR：基线MR等级为中至重度（3+）或重度（4+）（MR≥3+）。
临床结局：包括功能状态（根据NYHA功能类别评估）、生活质量（根据堪萨斯城心肌病问卷总体概括评分[KCCQ-OSS]评估）、全因死亡率和1年内的HFH。安全性结局包括主要不良事件，被定义为全因死亡率、心肌梗死、卒中和二尖瓣手术再干预的复合结果。
主要不良事件由现场报告至1年，并由独立的临床评估委员会在EXPAND中裁定至30天。瓣叶不良事件由两项研究中的ECL（MedStar健康研究所）评估，包括单瓣叶装置附着事件。
统计分析：以百分比形式报告分类变量，使用Fisher精确检验或卡方检验进行比较，配对名义数据使用Bowker检验。连续变量以均值±标准差报告，使用方差分析或Kruskal-Wallis检验进行非参数数据比较，配对连续数据使用Student'st检验。对具有完整基线、30天和1年数据的受试者分析LV重构和KCCQ-OSS。在首次术后1年，报告发生不良事件或在访问窗口下限之前未退出研究的受试者的主要不良事件和设备相关并发症。使用Kaplan-Meier方法估计1年时的全因死亡率，亚组间的P值由对数秩检验报告。使用Fine和Gray累积发生率估计1年时的HFH，将死亡作为竞争风险事件。双侧α值P<0.05被认为具有统计学显著性。使用SAS版本9.4（SASInstitute，Inc）进行统计分析。
主要结果：
研究人群：在EXPANDed研究的2205名受试者中，根据ECL评估，968名受试者患有SMR（53.2%）。对纳入受试者的回顾性ECL评估确定了335名（36.1%）基线MR等级为2+的SMR受试者和525名（56.5%）基线MR等级为≥3+的SMR受试者。研究人群的其他详细信息见图1。基线特征在MR2+和MR≥3+的受试者之间相似（表1）。两组受试者的平均年龄为75±10岁。60%的受试者存在心房颤动，MR2+的受试者先前心肌梗死的比例较低（26.3%MR2+vs34.7%MR≥3+；P=0.01）。在两组中，超过50%的受试者在MitraClip手术后1年内发生HFH，更严重MR的受试者中有更多人有HFH病史（51.9%MR2+vs59.0%MR≥3+；P=0.05）。两组均存在LV功能障碍，平均左心室射血分数（LVEF）相似：MR2+亚组为39.6%，MR≥3+亚组为39.3%。在基线时，两组均存在LV扩张，舒张和收缩期LV容积增加。根据美国超声心动图学会（ASE）指南，如有效反流口面积、反流分数和反流体积在内的MR严重程度参数，在MR2+亚组中低于MR≥3+亚组。
超声心动图结局：MR2+和MR≥3+亚组的受试者在MitraClip手术后30天MR显著减少，并维持到1年（图2），基线MR2+的受试者在1年时MR≤1+的比例为96.8%，基线MR≥3+的受试者为92.4%。LVEF、左心室舒张末期容积（LVEDV）和左心室收缩末期容积（LVESV）的变化见图3。在MR2+亚组中，LVEF从基线时的40%增加到1年时的43%（P=0.04）。在MR≥3+组中，LVEF保持不变。所有受试者的LVEDV和LVESV从基线到1年以及从30天到1年均显著降低。在MR2+亚组中，与基线相比，LVEDV减少了25mL（IQR：16-33mL），LVESV减少了20mL（IQR：12-28mL）。在MR≥3+亚组中，LVEDV和LVESV从基线到1年有显著减少，但程度较小（LVEDV减少19mL[IQR：10-27mL]，LVESV减少8mL[IQR：0-16mL]）。从基线到1年，MR2+亚组的LVESV减少幅度显著大于MR≥3+亚组（P=0.04）。左心室容积的总结见表2。
临床和安全性结局：MR2+和MR≥3+受试者在基线和30天时使用HF药物的情况相似；23%至29%的受试者在基线时服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARBs）和醛固酮拮抗剂。在30天时，两个亚组使用β受体阻滞剂、ACEIs、ARBs和血管扩张剂的受试者比例略有下降。NYHA心功能分级在MR2+和MR≥3+亚组中均有明显改善，1年时分别有79.2%和77.8%的受试者处于NYHA心功能I或II级（图4A）；同样，生活质量也有显著且大幅的改善，MR2+和MR≥3+受试者的KCCQ-OSS从基线到1年平均提高了20多分（图4B）。Kaplan-Meier估计的全因死亡率（图5A）和HFH（图5B）在1年时的发生率相似，MR2+受试者的全因死亡率为15.2%，MR≥3+受试者为16.0%，MR2+受试者的HFH为21.9%，MR≥3+受试者为23.7%。在两个组中，M-TEER手术前1年的累计HFH率显著高于手术后1年的累计HFH率（术前：MR2+为0.78每人年，MR≥3+为0.95每人年；术后：0.30每人年和0.39每人年；P<0.001）（图6）。两个亚组的主要不良事件发生率均较低（表4），MR2+和MR≥3+亚组在1年时的心肌梗死、卒中、单瓣叶装置附着的发生率相似。MR2+（0.6%）和MR≥3+（3.0%）亚组在1年时的MV置换手术率较低。
结论：
中度SMR接受M-TEER治疗临床获益显著，包括MR持续降低、LV逆重构、生活质量和心功能的大幅改善。中度和重度SMR患者在术后一年的全因死亡率和HF住院率相似。
之江心学评述：
本研究表明在有症状的、评估为中度SMR患者中，使用M-TEER治疗显著减少了MR，持续改善了左心室重塑和生活质量。中度SMR患者通常伴有功能障碍和左室增大，这与不良的长期预后相关。在EXPANDed研究中，使用M-TEER治疗中度SMR改善LV重构，1年时 LVEDV和LVESV分别显著减少25mL和20mL。该容积减少量大于MR≥3+亚组。此外，这些LV的积极变化是在未优化指南指导的药物治疗（GDMT）的情况下观察到的。许多患者在30天内减少了药物使用量，并在基线时未被确认已优化治疗。MR 2+患者LV的这些改善表明，早期使用M-TEER治疗可能对心脏重构产生积极影响。然而，还需要更多的研究来了解M-TEER治疗后的总体重塑结局，以及治疗时机和药物用量调整如何最 好地优化积极结局。
研究的局限性在于，ECL的评估是在基线和随访时的经胸超声心动图上进行的，可能无法捕捉MR的动态变化。此外，EXPANDed研究是上市后观察性研究，缺乏对照组，无法直接与其他治疗方案比较。对GDMT使用的监测仅关注服药患者比例，未收集剂量和滴定变化情况。EXPANDed研究是在较新的心力衰竭药物（包括sacubitril/valsartan和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂）普及使用之前进行的，未考虑这些药物对结果的影响。需要进行额外的随机对照试验，以明确中度SMR人群中M-TEER的益处。
参考文献：略
转载自：心在浙里
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