1、（leukemia）,概念 是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病，其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。,第一节 概述,发病情况 发病率：2.76/10万，低于欧美，急性比慢性多，成 人急非淋多，儿童急淋多见，欧美慢淋多。 死亡率：恶性肿瘤中 6位（男性）、 8位（女性）。在儿童及35岁以下成人中居第1位。,病因和发病机制 尚不完全清楚 一、病毒学说 ATL (adult T leukemia)是由HTLV-I ( human T lymphocytotrophic virus-
2、I, HTLV-I )引起 EB病毒与儿童急性淋巴细胞白血病、Burkitt 淋巴 瘤有关,二、电离辐射 日本广岛与长崎，幸存者中比 未受照射的人群高30倍和17倍 放射科医师白血病发 病率高10倍 研究证明强直性脊柱炎用放射治疗, 真红用 32P治疗，白血病发病率对照 机理：照射后骨髓受抑制和机体免疫力缺陷，染色体发生断裂和重组,三、化学因素 苯己肯定（制鞋发病率正常3-20倍） 药物 抗肿瘤药中的烷化剂 乙双吗啉 致chromosame畸变 氯霉素，保泰松 药物所致的多为急非淋,四、遗传因素：占7 单卵双胞胎如一个人AL，另一个的发病率为1/5，比双 卵高12倍 Down Syndrome
3、:+21, 白血病发病率正常人20倍 先天性丙种球蛋白缺乏症 先天性再生障碍性贫血（Fanconi）贫血 侏儒面部毛细血管扩张（Bloom综合征） 发病机制：染色体的断裂和易位（可使原癌基因的位置发生 移动和被激活） 癌基因的点突变、活化，抑癌基因的失活、丢失,五、其他血液 病 CML、PV、ET、MF MDS、PNH、lymphoma、MM,分类,急性白血病 急性髓细胞白血病（AML） 急性淋巴细胞白血病（ALL）,慢性白血病 慢性髓细胞白血病（CML） 慢性淋巴细胞白血病（CLL）,第二节 急性白血病 （acute leukemia，AL）,概念 是造血干细胞的克隆性恶性疾病，骨髓中异常的
4、原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种组织器官，正常造血受抑，主要表现为贫血、出血、感染，浸润（肝、脾、淋巴结肿大 ）。,分类 70年代（1976. Benne等）法、美、英7位学者 提出FAB分型( M：morphology） ，其后多次加以修改补充 70年代中用单克隆抗体发现造血细胞表面抗原，对AL进行 免疫表型( I: immunology）分析。 染色体 ( C: Cytogenetics)分析大多数AL有核型异常。 80年代提出MIC分型 近年 MICM分型（M：molecular biology),分类 急淋 L1 L2 L3 急非淋 M0: M1: M2: M3: M4: M5
5、: M6: M7：,M0 （急性髓细胞白血病微分化型） 原始细胞30%. 传统的形态学及细胞化学不能肯定有髓系分化特征，细胞在光镜下类似L2细胞，核仁明显，胞浆透明, 嗜碱性，无嗜天青颗粒及Auer 小体. 细胞化学：髓过氯化物酶（MPO）阳性细胞3%, 90%（骨髓中NEC),急性非淋巴细胞白血病分类,M2（急性粒细胞白血病部分分化型） 原粒细胞 30%, 89% （占骨髓非红细胞） 单核细胞10% 我国分 M2a：即M2型 M2b：嗜中性异常中幼粒细胞30% M3（急性早幼粒细胞白血病） 早幼粒细胞30%（非红系细胞） M4（急性粒单核细胞白血病） 原始细胞占非红系细胞30% 各阶段粒细胞
6、30%20% M4E0 除具M4型特点外，嗜酸性粒细胞5%，（非红系细胞）,M5（急性单核细胞白血病） 原单+幼单+单核80% M5a：原单80% M5b：原单 80% M6 （急性红白血病） 幼红细胞 50% 原始细胞（型+ 型 ） 30%（非红系） M7 （急性巨核细胞白血病） 原始巨核细胞 30%,急性淋巴细胞白血病分类,L1：原始及幼淋巴细胞以小细胞为主 L2：原始及幼淋巴细胞以大细胞为主 L3：原始及幼淋巴细胞以大细胞为主，大 小较一致， 细胞内有明显空泡，胞浆 嗜碱，染 色深,临床表现 急缓不一 急：突然高热，严重出血 慢：脸色苍白，皮肤紫癜， 月经过多或拔牙后出血不止,临床表现
7、一、贫血：多为首发症状，呈进行性发展 二、发热：1/2为早期表现， 低热：白血病本身可以 高热：往往提示感染 ：口腔炎、牙龈炎、 咽峡炎 ，肺感染，肛周炎，肛旁脓肿 致病菌：常见革兰阴性杆菌,临床表现 三、出血： 40%为早期表现，全身各部位 M3：可并发DIC 死于出血者62.24%，其中87%为颅内出血,出血体征,临床表现,四、器官和组织浸润的表现 1. 淋巴结、肝脾肿大 2. 骨、关节疼痛，胸骨下端压痛 3. 牙龈肿胀、皮肤浸润 4.眼眶骨膜绿色瘤,浸润体征,临床表现,四、器官和组织浸润的表现 5. 睾丸浸润 多为一侧性，无痛性肿大 多见于急淋化疗缓解后男性幼儿或 青年，髓外复发的根源
8、6. 其它器官浸润 心、肺、消化道、泌尿道等,四、器官和组织浸润的表现： 7. 中枢神经系统白血病（CNS-L） 化疗药物难以通过血脑屏障引起CNS-L，可发生 各个时期，常发生缓解期。髓外复发的根源。 急淋常见（儿童尤甚）,脑膜浸润：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征 颅神经侵犯：周围性面瘫、视力障碍、听力下降 脑实质浸润：头痛、呕吐、中枢性面瘫、一侧肢体偏瘫,临床表现,实验室检查 一、血象： 1. WBC （多数），原始或幼稚细胞30%-90%， 高白细胞白血病：WBC100109/L 白细胞不增多性白血病：WBC正常或减少 2. HGB： ，正常细胞性，可见幼红 3. PLT： ，晚
9、期极度减少,二、骨髓像: 1. 增生活跃，主要是白血病性原始细胞20-30%（占非红系）。 2. 幼红细胞 减少 。 3.巨核细胞减少。 低增生性急性白血病：增生低下（约10%ANLL），但原始细胞30% Auer小体：常见于急非淋（急粒、急单，急粒单），不见于急淋,ANLL-M1,ANLL-M1,ANLL-M2,ANLL-M3,ANLL-M4,ANLL-M4,ANLL-M5b,ANLL-M5,ANLL-M6,ANLL-M6,ANLL-M7,ANLL-M7,ALL-L1,ALL-L2,ALL-L2,ALL-L3,ALL-L3,三、细胞化学：协助形态学鉴别各类白血病,单克隆抗体能区分急淋与急非淋
10、 急淋免疫分型亚型： B细胞急淋 T细胞急淋,四、免疫分型,80%85%白血病伴有染色体异常,五、染色体和基因改变,如M3 t(15;17) (q22;q21) 形成PML/ RAR 融合基因,大量白血病细胞破坏使血、尿中尿酸明显增高 M5或M4血清及尿溶菌酶明显增加 M3易发生凝血机制异常,六、血液生化改变,诊断 临床表现 血象 骨髓象,鉴别诊断,一、骨髓增生异常综合征（MDS） RAEB RAEB-T 骨髓病态造血，原始细胞20%,病毒感染,二、某些感染引起的白细胞异常,传单 百日咳 传染性淋巴细胞增多症 风疹,三、巨幼细胞贫血 （易与M6混淆） 四、AA及ITP 骨髓像各有其特点 五、急
11、性粒细胞缺乏症状恢复期 因骨髓中早幼粒细胞明显增加易混淆 但该症早幼粒中无Auer小体，多有明确病因（药物或感染）。 PLT正常，短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常,治 疗,支持治疗 化学治疗 诱导分化、促凋亡治疗 髓外白血病防治 造血干细胞移植,1、防治感染： 无菌操作、抗菌素、细胞生长因子、静注丙球 2、改善贫血： Hb60g/L 输全血或少浆血 3、防治尿酸性肾病：多饮水、补液，碱化尿液，别嘌呤醇控制尿酸合成 4、控制出血： PLT20109/L或有活动性出血， 输注血小板，升血小板治疗,一、支持治疗,二、化学治疗 （一）化疗的策略 目的：达完全缓解（CR)，并延长生存期,联合化疗：诱导缓解治
12、疗 巩固强化治疗 维持治疗 机制 ： 作用于细胞周期不同阶段 各药物间相互协同作用，达最 大程度杀伤白血病细胞 各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤小,（二）急淋白血病的化学治疗 1.诱导缓解 儿童： VP方案，完全缓解率达80%-90% 成人： VP方案，完全缓解率50% VLP VDP VDLP,缓解率72%-77.8%,2.巩固强化治疗： 完全缓解后巩固强化6个疗程 1、4 疗程用原诱导方案 2、5 疗程用依托泊苷（VP-16）+Arc-C 3、6 疗程用大剂量甲氨喋呤，停药12h 以亚叶酸钙解救,3.维持治疗：,6 -巯基嘌呤和甲氨蝶呤，3年。,1、诱导缓解方案： DA（IA) MA H